Wijzigen gegevens - De Elf Marken

Aanhef

Dhr.
Mevr.

Naam en initialen*

Straat en huisnummer*

Nieuwe straat en huisnummer

Postcode*

Nieuwe postcode

Woonplaats*

Nieuwe woonplaats

Wijziging ingangsdatum:*

Lidmaatschapnummer (indien bekend)

Telefoon*

Nieuw telefoonnummer

Uw Emailadres (voor antwoord)*

Nieuw emailadres

Wilt u alsnog een machtiging geven om het lidmaatschap automatisch te gaan betalen. Dan kunt u dat hieronder aangeven. Tevens dient u akkoord te gaan met de Voorwaarden.

Akkoord met automatisch betalen
Tip

Bankrekeningnummer (incl. IBAN)

Nieuw bankrekeningnummer

Akkoord met voorwaarden automatisch Betalen

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Historische vereniging De Elf Marken te Gorssel om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van De Elf Marken 
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving
contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Lidnummer: …………………(in te vullen door de penningmeester)     

** Als u geen toestemming tot automatische incasso heeft gegeven is deze tekst voor u niet van belang.

Akkoord

Een toelichting kunt u hieronder invullen.