Aanmelden - De Elf Marken

Aanhef

Dhr.
Mevr.

Naam en initialen*

Straat en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

met ingang van*

Telefoonnummer*

Uw emailadres (voor antwoord)*

Automatisch betalen

akkoord voor automatisch betalen
Tip

Bankrekeningnummer (incl. IBAN)

Voorwaarden*

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Historische vereniging De Elf Marken te Gorssel om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van De Elf Marken
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving
contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Lidnummer: …………………(in te vullen door de penningmeester)

** Als u geen toestemming tot automatische incasso heeft gegeven is deze tekst voor u niet van belang.

Akkoord

Aanvullende opmerkingen